Une échographie est-elle nécessaire à ma tendinopathie d'Achille ?

Dr Hervé Auquier

La tendinopathie d'Achille est une pathologie très fréquente en course à pied. Les causes en sont multiples. Extrinsèques d'abord : Changement brutal du volume d'entrainement (distance, fréquence, vitesse, dénivelé,...), de la chaussure, du terrain, etc. Intrinsèques ensuite : Génétique, surpoids, diabète, hypercholestérolémie,...

L'échographie est un système d'imagerie pratique, courant, peu onéreux et sans effet secondaire. Mais sur une tendinopathie du corps du tendon d'Achille survenue sans traumatisme aigu, l'imagerie par échographie est-elle bien utile ?

Signes échographiques d'une tendinopathie d'Achille.

A l'échographie, le tendon pathologique est caractérisé par une augmentation d’épaisseur, des zones hypoéchogènes et une néovascularisation. (1,2).

Il n’y a pas de consensus sur une épaisseur pathologique : + 1mm, + 2 mm ou + 5 mm par rapport au côté sain.

Normalité du tendon ?

Près de 46% des coureurs de longues distances, totalement asymptomatiques, présentent une des trois caractéristiques échographiques d’une tendinopathie (Lieberthal, Ooi, Cushmann (3), Shaikh, Giombini (4), Brasseur, Fredberg, Hirschuller, Khan,Leung).

Cushman & al.(3) ont montré que les coureurs compétitifs, comparés aux non coureurs, ont des tendons de 40% à 48% plus épais, 40% ont une structure fibrillaire perturbée et 41% présentent des zones hypoéchogènes. Souvent sans le moindre symptôme.

Lien entre l'image et la fonction.

Mukumbizi & al.(5) ont analysé l'échostructure de tendons de 127 coureurs symptomatiques avec celle de 108 coureurs asymptomatiques. Ils ont comparé les résultats échographiques et le niveau de douleur et d'impotence des sujets. Ceux-ci sont objectivés via des questionnaires de fonctionnalité ( Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A), Short-form McGill Pain Questionnaire (sf-MPQ), et Short-form Brief Pain Inventory (sf-BPI)).

Ils n'ont trouvé aucune corrélation entre le niveau de douleur ou d'impotence et l'imagerie par échographie et echo-doppler.

Lalumière & al.(6) arrivent aux même conclusions et comparant caractéristiques échographiques et symptômes chez 41 patients souffrant de tendinopathie d'Achille. La douleur et la fonction étant mesurées par les échelles (VISA-A) et Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

Même constat également dans l'étude de De Marchi & al. (7) où les auteurs se sont concentrés sur le niveau de néovascularisation via échodoppler ou CEUS (Contrast-enhanced ultrasound). Il n'y a pas de corrélation entre le niveau de néovascularisation et la fonction du tendon étudiée via les questionnaires Western Ontario McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) and EuroQuality of life 5-dimension-5 level questionnaire and visual analogue scale (EQ-VAS).

De Jonge & al.(8) ont étudié l'évolution de la structure du tendon au cours du traitement. Les patients ont été étudiés via un appareil d'échographie permettant d'analyser la proportion de fibres saines au cœur du tendon (Ultrasound Tissue Characterization). Un appareillage beaucoup plus sophistiqué que les appareils rencontrés dans les cabinets médicaux et radiologiques. L'étude de l'évolution de 54 tendons à 24 semaines a montré une amélioration voire normalisation de la structure. Par contre, là encore, cette amélioration de structure n'est pas corrélée à une amélioration de symptômes.

Il ne semble donc exister aucune corrélation entre les images échographiques et la présence et/ou l'intensité des symptômes lors d'une tendinopathie d'Achille.

Le diagnostic de tendinopathie d'Achille est avant tout clinique. Dans une récente étude Delphi, Malliaras & al. (9) rappellent que les quatre critères d'inclusion d'une tendinopathie d'Achille sont : 1/ la localisation de la douleur, 2/ La douleur lors de l'activité, 3/ La douleur lors de test de contrainte et

4/ la douleur lors de la palpation.

On peut donc se poser la question de l'utilité de l'échographie standard en consultation tant pour le diagnostic que pour le suivi. L'acte n'ampute-t-il pas une partie du temps, nécessaire et précieux, de l'anamnèse, l'examen clinique et l'éducation ?

Valeur prédictive de l'échographie.

Dans le domaine de la prévention primaire, les choses sont bien différentes.

La découverte de signes échographiques pathologiques chez des coureurs asymptomatiques est associée à un plus haut risque de développer des symptômes.

La revue systématique et méta-analyse, de Mc Auliffe & al. (10), indique que les anomalies tendineuses visualisées par échographie dans des tendons asymptomatiques sont prédictives d'une tendinopathie future et sont associées à un risque au moins quatre fois plus élevé que chez les sujets ne présentant pas  d'anomalies échographiques.

Cushman & al.(3) confirment ces conclusions, mais précisent que la valeur prédictive positive et relativement faible pour le tendon d'Achille (27.2%) et pour le tendon rotulien (27.2%), alors que la valeur prédictive négative est nettement plus élevée pour le tendon d'Achille (92%) et pour le tendon rotulien (93.5%). En d'autres mots, si l'échographie est négative, on a peu de risques de développer une tendinopathie symptomatique.

Faut-il donc rechercher systématiquement des anomalies échographique chez les futurs coureurs ou les coureurs asymptomatiques (qui par définition ne consultent pas) ?

Certaines études suggèrent qu’une échostructure modifiée peut-être une adaptation du tendon aux charges répétées plutôt que précurseur de douleur. (Hullfish (11), Jandacka (12)). Ceci pourrait aussi expliquer le nombre important de coureurs asymptomatiques présentant des anomalies à l'échographie.

La signification clinique de ces découvertes fait débat. Un dépistage échographique systématique chez des coureurs asymptomatiques n’est pas recommandé. (Cushman, Tillander, Shaikh).

Quand bien même, des anomalies échographiques sont détectées chez un coureur asymptomatique, les auteurs s'entendent pour dire qu'il faudra, dès lors, être très prudent quant à l'augmentation progressive de la charge en course à pied, et, probablement, proposer un programme de renforcement musculaire.

Mais n'est-ce pas déjà ce que la science et le bon sens nous imposent de faire chez tous les coureurs, en termes de prévention ?

Sources.

(1) Cook JL, Malliaras P, De Luca J, et al. Vascularity and pain in the patellar tendon of adult jumping athletes: a 5 month longitudinal study. Br J Sports Med 2005;39:458–61.

(2) Comin J, Cook JL, Malliaras P, et al. The prevalence and clinical significance of sonographic tendon abnormalities in asymptomatic ballet dancers: a 24-month longitudinal study. Br J Sports Med 2013;47:89–92.

(3) Cushman, D., Vomer, R., Teramoto, M., O'Sullivan, M., Mulvey, J., Eby, S., & McAuliffe, S. (2024). Sonographic Assessment of Asymptomatic Patellar and Achilles Tendons to Predict Future Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Journal of Sport Medicine, 35, 13 - 22. https://doi.org/10.1097/jsm.0000000000001236.

(4) Giombini A, Dragoni S, Di Cesare A, et al. Asymptomatic Achilles, patellar, and quadriceps tendinopathy: a longitudinal clinical and ultrasonographic study in elite fencers. Scan J Med Sci Sports 2013;23:311–16.

(5) Mkumbuzi, N., Mkumbuzi, N., Jørgensen, O., Mafu, T., September, A., Posthumus, M., & Collins, M. (2020). Ultrasound findings are not associated with tendon pain in recreational athletes with chronic Achilles tendinopathy. Translational Sports Medicine, 3, 589 - 598. https://doi.org/10.1002/tsm2.183.

(6) Lalumiere, M., Perrino, S., Nadeau, M., Larivière, C., Lamontagne, M., Desmeules, F., & Gagnon, D. (2021). To What Extent Do Musculoskeletal Ultrasound Biomarkers Relate to Pain, Flexibility, Strength, and Function in Individuals With Chronic Symptomatic Achilles Tendinopathy?. Frontiers in Rehabilitation Sciences, 2. https://doi.org/10.3389/fresc.2021.726313.

(7) De Marchi, A., Pozza, S., Cenna, E., Cavallo, F., Gays, G., Simbula, L., De Petro, P., Massè, A., & Massazza, G. (2018). In Achilles tendinopathy, the neovascularization, detected by contrast-enhanced ultrasound (CEUS), is abundant but not related to symptoms. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 26, 2051-2058. https://doi.org/10.1007/s00167-017-4710-8.

(8) De Jonge, S., Tol, J., Weir, A., Waarsing, J., Verhaar, J., & De Vos, R. (2015). The Tendon Structure Returns to Asymptomatic Values in Nonoperatively Treated Achilles Tendinopathy but Is Not Associated With Symptoms. The American Journal of Sports Medicine, 43, 2950 - 2958. https://doi.org/10.1177/0363546515605077.

(9) Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos RJ, Bourke J, Sancho I, Hanlon SL, Agergaard AS, Bahr R, Bittencourt NFN, Bordalo M, Brorsson A, Tzortziou Brown V, Cardoso T, Child S, Chimenti RL, Cowley E, D'Hooghe P, Derman W, Finnoff JT, Fu SN, Halstead J, Hamilton B, Nilsson-Helander KM, Hölmich P, Houghton J, James AM, Kulig K, Lau A, Ling S, Maffulli N, Masci L, Mayes S, Mc Auliffe S, McCrum C, Morrissey D, Munteanu SE, Murphy MC, Newsham-West R, O'Neill S, Padhiar N, Papadopoulou T, Rees JD, Rio EK, Ruffino D, Scott A, Speirs S, Sun Y, Thorborg K, Trease L, Verhaar JAN, Wezenbeek E, White S, Zellers JA, Zhang S, Korakakis V, Vicenzino B. Diagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are considered important in the assessment for Achilles tendinopathy: a Delphi consensus study. Br J Sports Med. 2025 Jun 18;59(13):891-901. doi: 10.1136/bjsports-2024-109185. PMID: 40240126.

(10) McAuliffe, S., McCreesh, K., Culloty, F., Purtill, H., & O’Sullivan, K. (2016). Can ultrasound imaging predict the development of Achilles and patellar tendinopathy? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 50, 1516 - 1523. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096288.

(11) Hullfish, T., Hagan, K., Casey, E., & Baxter, J. (2018). Achilles tendon structure differs between competitive distance runners and nonrunners despite no clinical signs or symptoms of midsubstance tendinopathy.. Journal of applied physiology, 125 2, 453-458 . https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00012.2018.

(12) Jandačka, D., Jandackova, V., Juras, V., Vilimek, D., Skypala, J., Elavsky, S., Uchytil, J., Monte, A., & Hamill, J. (2023). Achilles tendon structure is associated with regular running volume and biomechanics. Journal of Sports Sciences, 41, 381 - 390. https://doi.org/10.1080/02640414.2023.2214395.